Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza uczeń w terminie do dnia 15 września br. lub kolegium, do którego uczęszcza słuchacz do dnia 15 października br.

A. Wypełnia wnioskodawca

Bu r m i s t r z
Miasta Oleśnicy

Niniejszym wnioskuję o przyznanie stypendium szkolnego jako świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym 20 /20

I. Dane ucznia:

  1. Imię i nazwisko PESEL
  2. Data i miejsce urodzenia
  3. Imię i nazwisko matki ucznia (opiekunki prawnej)
  4. Imię i nazwisko ojca ucznia (opiekuna prawnego)
  5. Miejsce zamieszkania ucznia: ul. nr nr domu kod pocztowy poczta miejscowość powiat

II. Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń:

  .......................................................  
(pieczątka nagłówkowa szkoły)
  ..............  
(klasa ucznia)
  .......................................................  
(stempel wpływu wnisoku do szkoły)
Do wniosku załączam odpowiednio zaświadczenia o dochodach netto uzyskanych we wspólnym gospodarstwie domowym ucznia w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (należy zaznaczyć odpowiednią kratkę stawiając X):
  1. zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto,
  2. zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawieniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku),
  3. oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku osób niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy,
  4. zaświadczenie lub decyzja z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o nie otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, rodzinny lub pielęgnacyjny; dodatek mieszkaniowy),
  5. zaświadczenie z gminy o wielkości posiadanych hektarów przeliczeniowych,
  6. wyroki sądowe informujące o wielkości zasądzonych alimentów lub zaświadczenia komornika o ich nieściągalności,
  7. odcinek renty lub emerytury,
  8. oświadczenia osób pełnoletnich będących we wspólnym gospodarstwie o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych,
  9. inne dokumenty (wymienić jakie):
Wniosek mój uzasadniam (krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w rodzinie)

Proszę o udzielenie stypendium szkolnego w formie (należy zaznaczyć odpowiednią kratkę stawiając X):

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników.

całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania dla uczniów ponadgimnazjalnych.

Pouczenie:
  1. Wnioskodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaleniu przyczyn, które stanowiły podstawię przyznania stypendium szkolnego (art. 90o ust. 1 ustawy o systemie oświaty).
  2. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego (art. 90o ust. 4).
  3. Należności z tytułu niezależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90o ust. 5.).
Oleśnica, 20 r.
.........................................
(podpis wnioskodawcy)

Wypełnia rodzic (opiekun prawny) ucznia lub uczeń pełnoletni

Oświadczam, że:

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających w przyznawania pomocy materialnej dla uczniów.
  2. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych stwierdzam, że:
    1. moja rodzina składa się z osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym,
    2. średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi zł (słownie: /100)
Lp Imię i nazwisko Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Status zawodowy* (nazwa) Dochód w netto w zł**
1
+ Dodaj kolejny
Razem dochód: zł,-

* pracujący, uczeń, student, bezrobotny, emeryt, rencista, prowadzący działalność gospodarczą, prowadzący gospodarstwo rolne

** należy podać dochody netto wszystkich członków rodziny


(miejscowość, data)
.........................................
(czytelny podpis rodzica - opiekuna prawnego - ucznia lub ucznia pełnoletniego)

Wyjaśnienie:

* stypendium szkolne może bnyć przydzielone w formie świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w innych form określonych w ustawie o systemie oświaty nie jest możliwe lub nie jest celowe,

* za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego założenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródlo ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszona o:

  1. miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych,
  2. składniki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenie społeczne określone w odrębnych przepisach,
  3. kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

osoby prowadzące własną działalność gospodarczą przedstawiają informację o dochodach w niej uzyskanych w roku w formie zaświadczenia z Urzędu Skarbowego wraz z oświadczeniem o dochodach netto.


Wykonanie portalu WizjaNet
Portal Edukacyjny Miasta Oleśnicy - Pomoc socjalna - Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego
Projekt pn. „E-OŚWIATA – program przyjaznej gminy – element projektu E-Miasto” współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013