Wniosek o przyznanie świadczenia socjalnego

Imię i nazwisko wnioskodawcy
Adres zamieszkania, Tel
Stanowisko

Wniosek dotyczy świadczenia: (wybierz rodzaj)

  • Dopłata do wczasów organizowanych we własnym zakresie.
  • Pomoc rzeczowa( zakup leków, artykułów żywnościowych, itp.).
  • Zapomoga.
  • Inne: (podać jakie)

Oświadczenie o dochodach
Za okres od do

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Lp Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Data ur. Uwagi
1
+ Dodaj kolejny

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej członków gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp Miejsce pracy/nauki Źródło dochodów Wysokość dochodu brutto
1
+ Dodaj kolejny
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego wynosi: zł,-

Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa wynosi zł,-

Rok otrzymania poprzedniego świadczenia socjalnego (podać rodzaj)

Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom(a) odpowiedzialności karnej z art.217k.k.

Oleśnica, dnia
...........................................................
(data i podpis wnioskodawcy)

Wykonanie portalu WizjaNet
Portal Edukacyjny Miasta Oleśnicy - Pomoc socjalna - Wniosek o pomoc finansową na zakup podręczników
Projekt pn. „E-OŚWIATA – program przyjaznej gminy – element projektu E-Miasto” współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013