Wniosek o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników

D y r e k t or

w O l e ś n i c y

Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza uczeń do dwóch miesięcy od dnia wystąpienia okoliczności

A. Wypełnia wnioskodawca

B u r m i s t r z
Miasta Oleśnicy

Niniejszym wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników.

I. Dane ucznia:

  1. Imię i nazwisko PESEL
  2. Data i miejsce urodzenia
  3. Imię i nazwisko matki ucznia (opiekunki prawnej)
  4. Imię i nazwisko ojca ucznia (opiekuna prawnego)
  5. Miejsce zamieszkania ucznia: ul. nr nr domu kod pocztowy poczta miejscowość powiat województwo

Do wniosku załączam zaświadczenie/ oświadczenie* o dochodach netto uzyskanych we wspólnym gospodarstwie domowym ucznia w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku.

*niepotrzebne skreślić

Oleśnica, 2010 r.
.........................................
(podpis wnioskodawcy)

Oświadczam, że:

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych ucznia w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z przyznania pomocy materialnej dla uczniów.
  2. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych stwierdzam, że rodzina ucznia składa się z osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, a średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi zł (słownie: /100)

(miejscowość, data)
...........................................................
(czytelny podpis składającego wniosek)

Wykonanie portalu WizjaNet
Portal Edukacyjny Miasta Oleśnicy - Pomoc socjalna - Wniosek o pomoc finansową na zakup podręczników
Projekt pn. „E-OŚWIATA – program przyjaznej gminy – element projektu E-Miasto” współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013