Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza uczeń do dwóch miesięcy od dnia wystąpienia okoliczności

A. Wypełnia wnioskodawca

Bu r m i s t r z
Miasta Oleśnicy

Niniejszym wnioskuję o przyznanie zasiłku szkolnego jako świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym 20 /

I. Dane ucznia:

  1. Imię i nazwisko PESEL
  2. Data i miejsce urodzenia
  3. Imię i nazwisko matki ucznia (opiekunki prawnej)
  4. Imię i nazwisko ojca ucznia (opiekuna prawnego)
  5. Miejsce zamieszkania ucznia: ul. nr nr domu kod pocztowy poczta miejscowość powiat

II. Nazwa i adres szkoły, do której uczęszcza uczeń:

  .......................................................  
(pieczątka nagłówkowa szkoły)
  ..............  
(klasa ucznia)
  .......................................................  
(stempel wpływu wnisoku do szkoły)
Wniosek mój uzasadniam (krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji, która zaistniała w wyniku zdarzenia losowego):
Oleśnica, 20 r.
.........................................
(podpis wnioskodawcy)

B. Wypełnia rodzic (opiekun prawny) ucznia lub uczeń pełnoletni

Oświadczam, że:

  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynika- jących z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających w przyznawania pomocy materialnej dla uczniów.
  2. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych stwierdzam, że:
    1. moja rodzina składa się z osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym,
    2. średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi zł (słownie: /100)
1. Załączam downiosku dokumenty poświadczające nagłe pogorszenie się sytuacji materialnej w rodzinie:

(miejscowość, data)
...........................................................
(czytelny podpis rodzica - opiekuna prawnego - ucznia lub ucznia pełnoletniego)
Pouczenie:
  1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi w przypadku:
    1. śmierci rodzica lub opiekuna prawnego, β
    2. długotrwałej choroby ucznia lub najbliższego członka rodziny,
    3. szkód wyrządzonych uczniowi oraz jego rodzinie nagłym wypadkiem lub klęską żywiołową,
    4. innych, szczególnych okoliczności.
  2. Zasiłek szkolny jest realizowany poprzez refundację poniesionych wydatków na cele edukacyj- ne po ich udokumentowaniu rachunkami lub fakturami w terminie 30 dni od otrzymania decyzji o przyznaniu zasiłku.

Wykonanie portalu WizjaNet
Portal Edukacyjny Miasta Oleśnicy - Pomoc socjalna - Wniosek o zasiłek szkolny
Projekt pn. „E-OŚWIATA – program przyjaznej gminy – element projektu E-Miasto” współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013